公平的程序设计

为了避免病床紧张，神木县原本计划今年1月1日实施的“免费医疗”政策推迟了3个月——**在等待县医院的搬迁竣工。从3月份起，拥有神木户口的干部职工和城乡居民，只要参加了城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险，将享受近乎免费的住院起付线报销制度。

但免费医疗的开闸还是在神木县引起了短暂的混乱，所有定点医院在片刻平静之后就出现了爆满，以至于政策设计者不得不给一家原本在“定点医院”名单之外的民营医院开了绿灯，将它增补吸收进这个公共医疗体系中。政策执行机构“全民康复医疗办公室”对无序迅速给予了回击。一个拿着别人的“合作医疗证”前去看病的冒充者被揪了出来，那个受牵连的不幸家庭将面临被吊销“医疗证”、免除“免费医疗”福利的严厉惩罚。

挑战刚刚开始。十年间，这个陕北县城的财政收入增加了百倍以上，民间财富的增值还要更为惊人。“这里的经济现象经济学家也解释不了。”“康复办”主任张波对本刊说。如何分配和使用这些资源是一个巨大的考验。管理和约束这笔数量巨大的资金，成为县委**郭宝成需要面对的任务，如果一不小心，它们会给已经失去平衡的城市继续增加困扰，还会成为机关和部门F·B的源头。

神木县的老**王振武遇到过类似挑战。十几年前，因为央企神华集团下属神东公司的进驻，第一次为这个县城储量惊人的煤炭打开了市场，刺激之下，神木曾掀起了第一轮官办民采煤矿的高潮。结果，煤炭销售的利润不加控制地流向几乎神木所有的行政部门，每个单位都想方设法在这桶金里插上一手。这些通过行政性收费游离在财政预算之外的资金，更加削弱了地方**积贫多年的财力。“这在当时是一笔可观的收入，它的分散使县**手中调控财富分配的公共资源越来越少。”王振武接受本刊采访时说，“我的想法是，必须把这些钱集中起来。”于是，在王振武的主导下，神木成为国内最早实行“收支两条线”的城市。而和现在相比，当年的那些资金简直微不足道，神木的财富积累那时不过刚开了个头。

从今年3月开始的“免费医疗”，是郭宝成这任县委班子制定的一系列公共财政支出计划的一部分，寻找极端财富现状下通向社会公平的路径是这些计划的初衷。但它引起了始料未及的讨论和争议。

“我压根儿不担心这里的财政能力。”神木前任县委**王玉虎对本刊说，“神木拥有令人难以置信的煤炭资源。”这里的煤充满优点：它发热量高、煤灰少，即使在煤炭市场大萧条的年代，这儿生产的煤炭也有基本的出路保证。它容易开采的程度在全国已经探明的煤炭资源城市中首屈一指——这里一个年产2000万吨的普通大矿，只需要四五百名工人；而同样位于陕西的铜川，2000万吨的产量养活着全县20万名煤炭工人。更为重要的是，这里矿井顶棚结实、瓦斯含量极低，整个县多年保持了亿吨煤零死亡率的优秀纪录，这无疑让它避免了山西那样在频频被政治问责中断发展的窘境。而且，神木还是座年轻的资源城市，“在资源枯竭前，你要多少煤，这儿能给你生产出多少”。王玉虎告诉本刊。

财政并非事情的全部。神木“免费医疗”是一套复杂程序设计下的制度产物，它的部分参考坐标是欧洲一些高福利社会国家。从王振武1988年执政以来，去西方发达国家考察成为神木县官员的重要传统，他们觉得，出国考察的结果，使常委会讨论一些重要决策时大家更容易沟通了。“神木是陕西第一个大批公派干部出国的城市，1989年国家科委组织全国7个县长到日本考察，我从日本回国后又向上面要了六七个出国指标。”王振武向本刊回忆，“一开始，像‘要不要允许外地人到神木做生意’这样的事都会拿到常务会让讨论，几个主要领导还要喋喋不休地争吵，出去见了世面以后，谁也不会在这上面浪费时间了。”

领导层的共识并不意味着类似的理念在相对封闭的陕北就能深入人心。先进制度和顽固传统、穷困区域和富裕城市、旺盛资本和贫瘠社会的矛盾，一直延续在这个城市的种种变革中，并在这次“免费医疗”政策的实施中体现出来。

免费的“午餐”

神木为当地人的免费医疗支付了高出国家平均水平3倍多的补助标准。这项旨在通过“免费医疗”这个杠杆，撬动财富分配和社会公平再造的公共财政计划，真正执行起来比设计要更困难。

如何杜绝公共资源不受节制地滥用？如何将公共福利的实现纳入一套规范严密的程序？在目前医疗系统这个利益环节环环相扣的领域，医院、医生、病人、政策设计者、**监管者之间的博弈几乎无处不在。从今年3月以来，神木医改在求解这些问题的过程中，一边提供着公平和福利，一边生产着误解和麻烦。

并不容易的制度设计

从2009年3月以来，张波每天的行程排得满满的。他是神木县卫生局康复医疗办公室主任，作为神木“免费医疗”执行机构的中心人物，他要不断回应质疑，还要频繁解决麻烦。

5月31日这天仍是这样。上午10点，张波要召集康复办的工作人员开会，掌握免费医疗实行以来7家定点医院的运行情况。下午他要去卫生局，为第二天将要举行的免费医疗协调会商讨情况。这一天，他还要准备迎接一批来自成都的考察团。成都是中国首先试行城乡一体化的城市，曾经是神木城乡统筹的学习对象，但是现在，在削平城乡差别进程和医疗改革的尝试上，后者已经成为前者的示范。

“免费医疗政策刚刚推行的前几天，神木县平静异常。”张波当时去医院调查，竟没有发现拥挤无序的现象。“是这里医疗供给过剩了？还是我们的调研出了问题？”张波对本刊记者回忆，“我心里疑问重重。”

学医出身的张波，上世纪80年代从陕西省中医学院毕业，进入神木县中医院行医。上世纪90年代初的全民经商风潮中，张波下海办了一家小诊所。两年后，国家政策收紧，他又顺势上岸，进入县卫生局当干事，一路做到卫生局副局长。2003年医药分家时，张波被调任神木县药监局局长。他几乎亲历了神木医疗资源发育起来的全过程，熟悉医疗体制的演变史。这位“既懂医，又懂药，还长期参与管理”的技术型官员，在免费医疗政策2008年启动调研程序时，被郭宝成选为免费医疗制度的设计者之一。

康复办位于神木县计划生育服务站二楼，一共两间办公室。张波的房间内除了办公桌、文件柜外，还有一张被褥齐全的床，一个放置洗脸盆等洗漱用具的铁架。免费医疗试行以来，他需要经常加班，甚至睡在办公室。“调研的工作量很大。”张波说，“整个康复办的配备只有3名工作人员和1台电脑，但需要摸清整个神木县城，包括21个乡镇和700多个行政村的就医群体、支出费用、潜在的就医需求。”

调查先从人口开始。免费医疗需要的服务对象是多少？这是制度设计者要面对的第一个问题。煤炭开发给神木县带来了大量的外来人口，“华能精煤公司(神东公司前身)进驻神木大柳塔镇时，因为本地没有煤炭产业的管理人才，陕西省将韩城矿务局整个搬到了神木，这一次就过来几百人”。华能精煤公司的创办人之一、原神木县计委主任贺长江对本刊回忆说：“这拉开了这个半封闭的陕北县城外来移民的序幕。”

煤炭开发的深入进一步伴随着人口流入，另一方面，神木本地人的流动也开始加剧了。因为矿产资源集中在神木北部，南部乡镇的农民大量放弃土地成为北部乡镇的外来客，这种短时间内形成的人口流动高峰完全打乱了神木原有的户籍制度。

“神木事实上很早已经被动完成了城乡一体化，到2006年前后，5个煤炭重镇集中了全县70%的人口。”国家城调大队神木分队的一名调查员接受本刊采访时说，“**顺势而为，鼓励神木人户籍的自由转化。”但户籍登记混乱，给“免费医疗”要进行的人口调查制造了麻烦。“我跑了3个部门，统计局、流动办、公安局，3个部门统计的户籍人口数据都不一样，有39万多人，有40万人，还有42万人。这很麻烦，数据不准确，会把有的神木人遗漏在‘免费医疗’制度之外。”张波告诉本刊，“最后政策设计时将人口取了一个中间数，定为39.2万，再减去流出人口6万人，整个免费医疗的服务对象约为33万人。”

接下来，政策设计者要设计这些公共服务对象能够精确匹配的医疗资源量，这同样需要有一套有章可循的制度流程。神木县卫生局局长白枝堂接受本刊记者采访时说，在医疗资源的配备上，县**对县城内的10家医疗机构进行打分排位，以医院是否拥有50名以上的医务人员，主治医生数量，是否拥有CT机、彩超、核磁共振等医疗设备为标准评分，得分排名前7位的医院被作为免费医疗的定点医院。它们分别是县医院、县二院、电力医院、大兴医院、开发医院、高新医院、麟州医院。7家医院的床位为1243张，“神木人口不到40万，每千人拥有4张病床，而陕西省卫生厅对医疗资源配备的标准是千人3.17张床位。我们认为，7家定点医院的资源就足够维持全县人的免费就医”。白枝堂说。而对于“定点医院”的筛除选择，神木官方的解释也引起了一小部分人的质疑，这些人的代表是云集在神木的外地投资。他们认为，神木县显然有意借医改之机清理医疗市场资源，保护本地民营医院，因为被排除在外的两家民营医院都是南方人到神木开设的。但白枝堂认为，这种恶意揣度不值一提，“逐步扩大定点范围，只是为了在公共资源的**整合中兼顾竞争，更好培育市场的健康”。

免费医疗政策并非平地惊雷，某种意义上，它是神木从2005年开始的“城镇职工合作医疗”和“新农村合作医疗”两项改革实验的延续。在费用测算上，张波及其团队的测算资料则完全以2005年至2007年“合作医疗”3年来的就医数量和诊费金额为基础。

他们用了两种方法。第一种方法是考察费用的结算地。根据2007年公疗办和合疗办的医疗费用数据，住院费用为7063万元。截止2007年，公疗办、合疗办参保人数为31万人，按照全县39.2万总人口计算，尚有8万人未参保。按人均住院费用4500元和住院率4%来计算，8万人应有1440万元住院费用存在。“7063万元加上1440万元，全民住院费用为8503万元。”

第二种方法则是考察费用的发生地。根据全县各级医疗机构2007年的医疗数据，全县总医药费为2.2亿元，其中住院费为1.1亿元，但其中包含着外地人员和非医保病种的费用支出。“根据调查这类患者应占总数的20%，因此实际参保人的住院费用应为8800万元。”张波告诉本刊。两种方法得出的数据互相印证，如今神木县一年需要的住院费用约为8000万~8500万元。

神木最终决定拨出的金额为1.5亿元，多出的7000万元则为意外情况出现的不时之需。